Garrastazu Advogados

Quando o plano de saúde negou tratamento para autismo, a negativa é, na maioria dos casos, ilegal: as terapias prescritas pelo médico assistente para o Transtorno do Espectro Autista têm cobertura obrigatória e sem limite de sessões. O caminho para reverter tem cinco etapas: obter a negativa por escrito, conferir o prazo de atendimento da ANS, pedir reanálise pela Ouvidoria, reclamar na Agência Nacional de Saúde Suplementar e, se nada disso resolver, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se você recebeu um “não” do plano de saúde e a terapia do seu filho está parada, este artigo mostra o que fazer e em que ordem. A negativa contraria as resoluções da ANS e a jurisprudência vinculante do Superior Tribunal de Justiça, e há um roteiro capaz de resolver o caso em poucos dias. É conteúdo para mães, pais e responsáveis de beneficiários com diagnóstico de TEA que ouviram que as sessões acabaram, que o método não está no rol da ANS ou que ainda falta carência. Conhecer os cinco passos evita o erro mais comum: aceitar a recusa verbal e perder semanas de tratamento.

A interrupção não é problema burocrático. Para crianças e adultos autistas, cada mês sem fonoaudiologia ou terapia ocupacional significa perda de janela terapêutica, retrocesso em habilidades sociais já conquistadas e impacto direto na qualidade de vida da família. O art. 196 da Constituição Federal trata a saúde como direito de todos.

A negativa costuma vir com aparência de legalidade: cláusula contratual, tabela de sessões, alegação de método fora do rol. Nenhum desses argumentos resiste à regulação vigente.

O que fazer quando o plano de saúde negou tratamento para autismo?

O primeiro movimento é transformar a recusa verbal em documento. Sem a negativa por escrito e sem o número de protocolo, nem a reclamação administrativa nem o pedido de liminar têm base probatória sólida.

O roteiro é cronológico. Um: exigir a negativa formal com justificativa e protocolo. Dois: conferir se o prazo de atendimento da ANS venceu. Três: acionar a Ouvidoria e pedir reanálise. Quatro: reclamar na ANS. Cinco: ajuizar ação com pedido de tutela de urgência.

Quais tratamentos os planos de saúde são obrigados a cobrir no transtorno do espectro autista?

Os planos de saúde devem cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para diagnósticos da CID F84, que abrange o Transtorno do Espectro Autista. A regra está na Resolução Normativa ANS 539/2022, com fundamento no art. 6º, §4º, da Resolução Normativa ANS 465/2021.

Quanto à quantidade, a Resolução Normativa ANS 469/2021 estendeu a psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos o número ilimitado de sessões que a fisioterapia já tinha para o TEA. A Resolução Normativa ANS 541/2022 consolidou esse número ilimitado, sem as antigas Diretrizes de Utilização, para as quatro categorias profissionais: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, as mesmas contempladas pelo Tema 1.295 do STJ.

Há um limite. Pelo Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, a cobertura pressupõe execução em estabelecimento de saúde, vinculada a procedimento do rol e por profissional de saúde habilitado. Equoterapia e musicoterapia em domicílio ou na escola não são cobertura obrigatória.

A terapia ABA e o Modelo Denver estão no rol da ANS?

Sim, no que importa na prática. O rol da ANS não lista métodos, e sim procedimentos: sessão com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo. Coberto o procedimento, está coberto qualquer método usado para executá-lo: ABA, Modelo Denver, integração sensorial.

Quem decide o número de sessões: o médico ou a operadora?

A escolha do método terapêutico é do médico assistente, não da operadora, e o mesmo vale para a quantidade de sessões. Cabe à operadora apenas conferir a regularidade documental do pedido, nunca substituir o juízo clínico de quem acompanha o paciente.

Em 2026 o Superior Tribunal de Justiça encerrou a discussão. Antes mesmo da tese vinculante, decisões judiciais das duas Turmas de Direito Privado já reconheciam a ilegalidade da negativa de cobertura e da limitação de sessões para TEA: o que pavimentou o caminho para o Tema 1.295, no qual a Segunda Seção fixou a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA.

O plano de saúde pode exigir carência de 24 meses por causa do autismo?

Não. A carência máxima para tratamento de autismo é de 180 dias, a mesma de qualquer beneficiário, conforme o art. 12, V, da Lei 9.656/1998. Em urgência e emergência, o prazo cai para 24 horas.

A confusão nasce de outra figura: a cobertura parcial temporária. Pelo art. 2º, II, da Resolução Normativa ANS 558/2022, ela suspende por até 24 meses apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados exclusivamente à condição declarada na contratação.

Do ponto de vista jurídico, a consequência é direta: sessão de terapia não é procedimento de alta complexidade, leito de alta tecnologia nem cirurgia. Ainda que haja cobertura parcial temporária, ela não suspende terapias de baixa complexidade depois dos 180 dias. Por isso a jurisprudência considera abusiva tanto a carência de 24 meses imposta ao diagnóstico de TEA quanto a negativa de cobertura das terapias sob o argumento da cobertura parcial temporária: nos dois casos, a operadora aplica um instituto que não alcança esse tipo de procedimento.

O autismo pode ser tratado como doença preexistente pelo plano?

O autismo não é doença. É condição do neurodesenvolvimento, equiparada a deficiência para todos os efeitos legais pelo art. 1º, §2º, da Lei 12.764/2012, a Lei Berenice Piana. Essa lei também assegura, no art. 3º, diagnóstico precoce e atendimento multiprofissional pelo SUS; é a garantia geral de saúde pública, distinta da obrigação específica do plano privado, que decorre das resoluções da ANS tratadas neste artigo.

O art. 14 da Lei 9.656/1998 veda impedir a participação em plano de saúde em razão de deficiência, e o art. 4º da Lei 13.146/2015 proíbe qualquer discriminação. Negar terapia pelo próprio diagnóstico é discriminação vedada, e o diagnóstico prévio não altera a carência.

Qual é o prazo máximo que o plano tem para marcar a terapia do meu filho?

São 10 dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, conforme o art. 3º da Resolução Normativa ANS 566/2022. Esse prazo é para o atendimento acontecer, não apenas para a operadora responder.

Há outro prazo que deve ser atendido. O de resposta é da Resolução Normativa ANS 623/2024, vigente desde julho de 2025: imediata em urgência e emergência, até 5 dias úteis nas demais solicitações assistenciais e até 10 dias úteis em alta complexidade ou internação eletiva.

Na prática, a demora também é negativa. Passados os 10 dias úteis sem agendamento, o descumprimento está configurado e fundamenta tanto a reclamação na ANS quanto o pedido judicial.

E se não houver profissional de saúde habilitado na rede credenciada?

A ausência de prestador na rede não transfere o custo para a família: se o plano não tiver rede credenciada disponível dentro do prazo, deve custear o atendimento particular ou reembolsar integralmente o valor pago, em até 30 dias. Guarde a comprovação das tentativas de agendamento.

Como conseguir a negativa por escrito do plano de saúde?

Desde 1º de julho de 2025, você não precisa mais pedir. A Resolução Normativa ANS 623/2024 revogou a antiga RN 395/2016 e exige, no art. 14, que a operadora reduza a negativa a termo e informe o motivo detalhadamente, em linguagem clara, independentemente de solicitação.

Pelo art. 10 da mesma norma, o número de protocolo deve ser gerado como primeira ação do atendimento, inclusive quando o pedido é feito pelo prestador em nome do beneficiário.

Se a operadora não entregar o documento, registre o pedido por escrito no canal digital ou por e-mail, exija novo protocolo e informe a omissão na reclamação à ANS. A falta de negativa formal é, em si, infração regulatória.

O que precisa constar no documento da negativa?

A negativa deve indicar, em linguagem de fácil compreensão, o motivo da recusa e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta. Respostas genéricas como “em análise” são vedadas pela Resolução Normativa ANS 623/2024.

O documento também deve informar os canais da Ouvidoria e o prazo da reanálise, não superior a 7 dias úteis. Essa reanálise interna é o passo três do roteiro e resolve parte dos casos sem custo algum.

Vale a pena reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?

Vale, e costuma ser rápido. A reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar abre a Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, disciplinada pela Resolução Normativa ANS 657/2025. Em demandas assistenciais, a operadora tem 5 dias úteis para resolver.

O procedimento é gratuito e existe para proteger os consumidores: o descumprimento alimenta os indicadores públicos da operadora e pode gerar processo sancionador com multa. Reúna as informações essenciais (protocolo do atendimento e negativa por escrito) antes de abrir a solicitação.

Há um cenário em que esperar não é seguro: quando a terapia já está interrompida e há risco de perda de desenvolvimento. Nesses casos, reclamação administrativa e ação judicial devem caminhar juntas.

Reclamar nas redes sociais resolve a negativa de tratamento?

Reclamar nas redes sociais pode acelerar o atendimento, porque as operadoras de saúde monitoram reputação, mas não produz efeito jurídico. Um comentário público não gera protocolo, não interrompe prazo e não vincula a operadora.

Use as redes sociais como reforço, nunca como substituto. Preserve provas: capturas da conversa no atendimento digital, os comentários e as respostas ajudam a demonstrar o descaso, mas o que instrui o processo é o documento formal.

Quando entrar na Justiça para garantir o tratamento do espectro autista?

Acionar o Poder Judiciário se impõe quando a operadora mantém a recusa após a negativa formal, quando o prazo de atendimento venceu sem agendamento, ou quando a urgência clínica não permite aguardar os 5 dias úteis da NIP.

A força do pedido está na documentação: relatório médico com diagnóstico, CID e prescrição, a negativa por escrito, os protocolos e um relatório sobre o retrocesso desde a interrupção. Com o Tema 1.295 firmado, a segurança jurídica é maior do que antes.

Cabe indenização por danos morais pela negativa de terapia para autismo?

Pode caber, mas depende de demonstração concreta, e o direito ao tratamento não depende dela. O pedido de danos morais é acessório: a liberação da terapia é obtida pela obrigação de fazer.

Os tribunais tendem a reconhecer o dano moral quando há prova de abalo que ultrapassa o dissabor contratual: tempo prolongado sem terapia, relatório apontando retrocesso, negativas sucessivas sem justificativa e descumprimento de ordem judicial.

Orientação honesta: entre na Justiça pelo tratamento, não pela indenização. A prioridade é restabelecer as sessões e proteger a qualidade de vida da criança ou do adulto com TEA.

Por que contar com um advogado especialista em Direito à Saúde?

Porque o desfecho de uma negativa depende menos da tese e mais de como o caso é montado: quais documentos são reunidos, em que ordem os prazos são cobrados e como a urgência é demonstrada ao juiz. O Dr. Renato Schenkel da Cruz, especialista responsável pelas áreas de Direito Civil e Direito à Saúde da Garrastazu Advogados, lidera o atendimento a famílias que enfrentam recusa de cobertura de terapias para o Transtorno do Espectro Autista. Aqui, também cuidamos de reembolso integral, carência e cobertura parcial temporária, negativa de medicamentos e acesso ao tratamento pelo SUS. Com especialistas em todas as áreas do Direito e atendimento online em todo o Brasil, a Garrastazu está pronta para analisar cada negativa. Conte conosco.

Perguntas Frequentes

Se eu pagar a terapia por fora, o plano de saúde tem que reembolsar?

Sim, quando a operadora descumpriu o prazo ou não tinha profissional habilitado na rede credenciada. Nessas hipóteses o reembolso é integral, em até 30 dias, conforme a Resolução Normativa ANS 566/2022.

Quanto tempo a operadora tem para responder à reclamação registrada na ANS?

Cinco dias úteis nas demandas assistenciais, que incluem negativa de cobertura e descumprimento de prazo, e dez dias úteis nas não assistenciais, ligadas a contrato, mensalidade e reajuste.

Qual é o telefone e o site da ANS para registrar a reclamação?

O Disque ANS atende no 0800 701 9656, de segunda a sexta, e o registro eletrônico é feito no site institucional da agência, com acesso pela conta gov.br. Para pessoas com deficiência auditiva, o número é 0800 021 2105.

Posso solicitar o tratamento e a negativa por e-mail?

Sim, e é recomendável, porque o pedido por e-mail ou pelo canal digital gera registro datado. A operadora deve fornecer número de protocolo em qualquer canal de atendimento.

Comentários em redes sociais servem como prova da negativa?

Servem como prova complementar do descaso, mas não substituem o documento formal. O que instrui a reclamação e o pedido judicial é a negativa reduzida a termo pela operadora.

O plano de saúde pode negar terapia para autista adulto?

Não. A tese do Tema 1.295 do Superior Tribunal de Justiça fala em paciente com TEA, sem recorte de idade, e as resoluções da ANS não estabelecem limite etário para a cobertura das sessões.

O plano de saúde pode exigir coparticipação nas sessões de terapia?

A coparticipação é admitida quando prevista em contrato e dentro dos limites regulatórios, mas não pode funcionar como fator restritor de acesso, inviabilizando o tratamento continuado, é ponto que exige atenção redobrada ao contrato específico.

O plano de saúde é obrigado a pagar acompanhante terapêutico na escola?

Como regra, não. Pelo Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, a cobertura pressupõe execução em estabelecimento de saúde por profissional de saúde habilitado, o que exclui o acompanhamento escolar.

Preciso da CIPTEA para exigir o tratamento do plano de saúde?

Não. A Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, criada pela Lei 13.977/2020, facilita o acesso a direitos, mas o pedido ao plano se fundamenta no relatório médico com diagnóstico e prescrição.

Quanto tempo demora uma decisão judicial para liberar o tratamento?

O pedido de tutela de urgência é analisado com prioridade e, com documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias. O prazo depende da vara e da qualidade das provas.

Conteúdo revisado em agosto de 2026, com base na legislação vigente.