Garrastazu Advogados

Os planos de saúde devem cobrir terapia ABA para TEA, e a terapia ABA no plano de saúde não pode ter limite de sessões. Desde 1º de julho de 2022, a Resolução Normativa ANS 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para diagnósticos enquadrados na CID F84, que abrange o transtorno do espectro autista. Beneficiários com TEA têm direito a sessões ilimitadas de terapia ABA quando há prescrição médica.

Se o plano ofereceu 6, 12 ou 48 sessões anuais ao seu filho com espectro autista, esse teto não tem amparo nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este conteúdo é para quem já tem plano de saúde e recebeu, ou teme receber, uma proposta de tratamento com número fechado de sessões de terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia.

Aqui você vai entender quais resoluções da ANS garantem as sessões ilimitadas, o que a Lei nº 9.656/98 passou a prever depois da Lei 14.454/2022, quais são os limites reais dessa cobertura )o que o plano é e o que não é obrigado a pagar) e o passo a passo para reagir a uma negativa, da reclamação administrativa até a ação judicial com liminar. Saber exatamente onde está esse direito evita que a família aceite um pacote reduzido de sessões por desconhecer a norma, e evita perder tempo em uma etapa administrativa quando o caso já pede providência judicial.

O transtorno do espectro autista se manifesta em dificuldade de comunicação, prejuízo na interação social e padrões repetitivos de comportamento. Não é um distúrbio pontual, que se resolve em poucos encontros.

Limitar sessões interrompe a evolução clínica e afeta a qualidade de vida da pessoa com TEA e da família. É aí que entra a proteção jurídica.

Quantas sessões de terapia o plano de saúde é obrigado a cobrir para autismo?

Quantas o médico prescrever. Planos de saúde não podem limitar sessões de terapia ABA: a Resolução Normativa ANS 469/2021 assegurou aos beneficiários com TEA número ilimitado de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, somando-se à cobertura já ilimitada das sessões com fisioterapeuta.

A ANS removeu limites para sessões com profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional para TEA. A Resolução Normativa ANS 541/2022 excluiu as Diretrizes de Utilização dessas consultas e sessões, e os tetos numéricos deixaram de valer para qualquer beneficiário.

A Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou a cobertura para TEA em outra frente: passou a obrigar o atendimento por profissional apto a executar o método indicado pelo médico assistente, conforme o artigo 6º, §4º, da RN ANS 465/2021, norma do rol que segue vigente com as alterações posteriores.

Limitar o número de sessões de terapia ABA é ilegal quando existe prescrição médica válida. A operadora não pode responder a um pedido de terapia com tabela pronta: a limitação sai da prescrição clínica, não do setor de autorizações.

A terapia ABA está no rol de procedimentos da ANS?

A ANS exige cobertura de métodos como a terapia ABA, ainda que a ABA não apareça como item isolado no rol de procedimentos. O rol, em regra, não descreve técnicas nem métodos: descreve os procedimentos, e a escolha da abordagem é clínica.

A terapia ABA é uma abordagem científica para intervenções em TEA. O principal objetivo da terapia ABA é desenvolver habilidades sociais e de comunicação, com ganhos de autonomia mensurados ao longo do tratamento.

Quem decide o número de sessões: o médico ou a operadora?

O médico assistente. A ANS exige cobertura de terapias prescritas por médicos. A ANS garante cobertura de métodos indicados por profissionais de saúde habilitados, cabendo ao médico que acompanha o paciente escolher o método e a intensidade do tratamento.

À operadora cabe organizar a rede e autorizar. Reduzir a carga prescrita, desautorizar o relatório médico por avaliação própria ou fatiar o tratamento em ciclos curtos são práticas abusivas.

O que a Lei nº 9.656/98 e a Lei 14.454/2022 mudaram para pessoas com TEA?

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 e fixou que o rol da ANS é referência básica, não lista fechada. Para tratamentos fora do rol, o Supremo Tribunal Federal fixou em 2025 critérios técnicos cumulativos.

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para TEA independentemente desse debate. A cobertura das terapias prescritas já é obrigatória por norma da própria ANS, sem depender da discussão sobre o alcance do rol de procedimentos.

Segundo o artigo 1º, §2º, da Lei 12.764/2012, a pessoa com transtorno do espectro autista é pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. A Lei 13.146/2015 assegura atenção integral à saúde.

O plano é obrigado a cobrir equoterapia, musicoterapia e terapia ocupacional?

Terapia ocupacional e psicologia integram a cobertura obrigatória, sem teto de sessões. Equoterapia e musicoterapia são diferentes: a ANS entende que não têm cobertura obrigatória, porque a cobertura pressupõe execução em estabelecimento de saúde, dentro de um procedimento do rol e por profissional de saúde habilitado.

Segundo o Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, atendimentos em domicílio, na escola ou por profissionais que não são da área da saúde ficam fora da cobertura obrigatória, inclusive para fins de reembolso.

Isso não fecha a porta: existem decisões judiciais que reconhecem o custeio dessas terapias quando integram o tratamento prescrito e não há alternativa equivalente. É discussão de caso concreto, não regra geral.

Blinde o pedido: prescrição médica com o método nomeado, objetivo terapêutico, frequência semanal e identificação do profissional de saúde habilitado responsável.

O plano cobre fonoaudiologia e psicoterapia para transtorno do espectro autista?

Sim, e sem limite de sessões. O tratamento de TEA pode incluir psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia conforme a necessidade, além de fonoaudiologia e das consultas médicas em todas as especialidades reconhecidas.

Os pacientes com TEA têm direito a uma abordagem multidisciplinar no tratamento. Não cabe à operadora escolher uma única terapia por conveniência administrativa quando o relatório médico indica atuação de equipe multidisciplinar.

O plano pode exigir coparticipação nas terapias do espectro autista (TEA)?

Pode, se prevista em contrato e desde que não atue como fator restritor severo ao acesso, nos termos da Resolução CONSU nº 8/1998. Cobrança que inviabiliza o tratamento é irregular.

Faça a conta: em terapias intensivas, um percentual pequeno pode superar a mensalidade. Aí a coparticipação deixa de ser custeio compartilhado e vira barreira de acesso.

E se não houver profissional habilitado na rede credenciada dos planos de saúde?

A falta de profissional credenciado não encerra o direito ao tratamento de terapia ABA. A ausência de rede é problema da operadora, não do beneficiário.

A Resolução Normativa ANS 566/2022 fixa dez dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Vencido o prazo sem indicação de prestador, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede ou reembolsar integralmente, no prazo de trinta dias.

Guarde notas fiscais, recibos, protocolos e respostas recebidas por e-mail. Esse conjunto sustenta o pedido de reembolso e, se preciso, a ação judicial.

O que fazer diante de uma negativa de cobertura da terapia ABA?

Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula invocada. Conforme o artigo 10, §1º, da RN ANS 395/2016, a operadora tem até 24 horas para enviar esse documento ao beneficiário que solicita, por correspondência ou meio eletrônico, sem qualquer custo; sem esse documento, a recusa fica no campo verbal.

Depois, apresente recurso à ouvidoria da operadora e reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, pelos canais oficiais e pelo site da agência. Muitas negativas são revertidas nessa etapa, sem litígio.

A negativa de cobertura de terapia ABA é considerada abusiva quando existe prescrição médica válida. Recusa de cobertura para TEA é considerada abusiva pelos tribunais nesses casos, e a via administrativa não impede o acesso imediato à Justiça.

Quando cabe ação judicial e liminar para garantir o tratamento?

Famílias podem entrar com ação judicial após negativa de cobertura, sem esgotar a via administrativa. A liminar é o instrumento adequado, porque o desenvolvimento da criança não espera o fim do processo.

A negativa de cobertura é considerada abusiva pelo STJ quando contraria a prescrição do médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico, executadas em estabelecimento de saúde por profissional habilitado, devem ser cobertas sem limite de sessões. No caso, a autora pedia o afastamento do teto imposto pela operadora.

Como a Garrastazu atua quando o plano limita as sessões de terapia?

O Dr. Renato Schenkel da Cruz, especialista em Direito à Saúde, responde pelas áreas de Direito Civil e Direito à Saúde na Garrastazu Advogados e conduz as ações contra limitação indevida de sessões, negativa de terapia ABA e recusa de reembolso. Atuamos também em internações, medicamentos de alto custo e obtenção de laudos para instruir o pedido. Com atendimento online em todo o país, você fala com a nossa equipe e entende quais direitos a lei já garante. Conte conosco.

Perguntas Frequentes

O plano tem que pagar acompanhante terapêutico dentro da escola?

Em regra, não. Segundo o Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, atendimentos na escola ficam fora da cobertura obrigatória; o apoio escolar é obrigação da instituição de ensino, conforme a Lei 13.146/2015.

O plano de saúde pode negar terapia por diagnóstico ainda em investigação?

Não. Havendo indicação médica com hipótese diagnóstica e plano terapêutico, a cobertura das sessões é devida durante a investigação, sem exigência de laudo definitivo.

Existe carência para iniciar as terapias do autismo no plano de saúde?

Sim, valem os prazos contratuais de carência, que não excedem cento e oitenta dias para procedimentos em geral, conforme a Lei nº 9.656/98. Cumprida a carência, não há limitação de sessões.

Preciso apresentar relatório médico novo a cada renovação do tratamento?

A operadora pode pedir atualização periódica do relatório médico para acompanhar a evolução. O que ela não pode é usar a exigência para suspender ou reduzir sessões já prescritas.

Plano coletivo empresarial também é obrigado a cobrir terapias para TEA?

Sim, para os contratos regidos pela Lei nº 9.656/98. As regras da ANS sobre cobertura obrigatória e sessões ilimitadas alcançam planos individuais, familiares e coletivos, empresariais ou por adesão, firmados a partir de 2 de janeiro de 1999. Contratos anteriores a essa data e não adaptados à lei seguem as condições originalmente pactuadas (STF, Tema 123, RE 948.634), mas continuam protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor contra cláusulas abusivas.

Um profissional de psicologia precisa de pós-graduação em ABA para atender?

A exigência é de habilitação regular no conselho de classe. Pós-graduação em análise do comportamento aplicada é qualificação desejável, não requisito de cobertura.

A terapia ABA por telessaúde tem cobertura obrigatória?

Sim. O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS admite a execução do método por telessaúde, nos moldes da legislação vigente, como alternativa à execução em estabelecimento de saúde, desde que preservadas a prescrição médica e a habilitação do profissional.

Conteúdo revisado em agosto de 2026, com base na legislação vigente.