Garrastazu Advogados

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Quando um plano de saúde nega uma cirurgia, exame, medicamento ou outro procedimento essencial, o impacto vai muito além do contrato: afeta diretamente o tratamento, a segurança e a qualidade de vida do paciente e de toda a sua família.  

Este artigo explica, de forma clara e acessível, quando a negativa de cobertura é ilegal, como o rol da ANS realmente funciona, em quais situações os tribunais entendem que há danos morais e quais são os passos essenciais para ingressar com uma ação judicial.  

Se você enfrenta dificuldades para obter a cobertura de um procedimento indispensável, este conteúdo mostrará os seus direitos, com base na jurisprudência atual e em casos reais julgados pelos tribunais brasileiros. 

Negativa de cobertura em cirurgias e procedimentos: quando o plano de saúde age de forma ilegal 

A negativa de plano de saúde em procedimentos médicos, como cirurgias, coloca o paciente em situação de extrema vulnerabilidade, violando direitos básicos previstos na lei nº 9.656/98 e na própria Constituição Federal.  

A recusa é considerada abusiva quando há indicação médica, urgência comprovada, inexistência de alternativas eficazes e relação direta com o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde. Nessas situações, os tribunais reconhecem que a recusa fere o direito à saúde, à qualidade de vida, ao bem-estar e à continuidade do tratamento. 

O Superior Tribunal de Justiça reforçou essa proteção em julgamento em que determinou o ressarcimento de um paciente que precisou realizar procedimento cirúrgico para colocação de marca-passo fora da rede credenciada, após negativa indevida da operadora.  

O Tribunal reconheceu que a urgência do quadro – risco de morte por arritmia grave – justifica a busca imediata pelo atendimento, impondo à operadora o dever de reembolsar as despesas médicas e indenizar o paciente por danos morais. 

Além disso, decisões recentes reforçam que a mera alegação de ausência no rol da ANS não legitima a recusa. Como destacou o Supremo Tribunal Federal os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos no rol quando preenchidos requisitos técnicos como: prescrição médica, ausência de negativa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica, comprovação científica e registro na Anvisa.  

O STF ressaltou que a recusa somente poderá ocorrer quando o tratamento estiver expressamente excluído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou pendente de análise de inclusão. Essa decisão harmoniza a proteção do paciente com a sustentabilidade das operadoras, sem ignorar a relevância das evidências científicas e das diretrizes de utilização. 

Em síntese, quando o procedimento cirúrgico é imprescindível à vida, ao tratamento ou ao pós-operatório (pós-parto, por exemplo), e há documentação médica robusta, a negativa constitui prática abusiva. Nessas situações, o paciente pode buscar proteção do Poder Judiciário, garantindo imediatamente o acesso ao tratamento e eventual indenização por danos morais. 

Exames negados pelo plano de saúde: como o rol da ANS influencia — e quando deixa de influenciar 

A negativa de cobertura de exames é um dos problemas mais frequentes enfrentados por beneficiários. As operadoras justificam a recusa com base no rol da ANS, alegando que o exame solicitado não está listado.  

No entanto, essa interpretação é incorreta quando utilizada de maneira automática. O rol funciona como referência mínima, e não como limite absoluto, especialmente em caso de negativa que comprometa o diagnóstico, o início do tratamento e a proteção à saúde do paciente. 

O entendimento do STF deixa claro que o rol só pode ser utilizado para negar cobertura quando houver alternativa eficaz ou quando o procedimento estiver formalmente excluído pela Agência. Fora dessas hipóteses, cumprindo com os 5 requisitos: havendo prescrição médica, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa, a recusa se torna ilegal.  

A Corte ressaltou ainda que a Justiça pode autorizar tratamentos fora do rol, desde que observados os critérios técnicos, preservando tanto o direito do consumidor quanto a viabilidade das operadoras. 

Em situações nas quais o exame é fundamental para confirmar a evolução da doença, direcionar o melhor procedimento médico, evitar complicações e garantir qualidade de vida, o paciente pode ingressar com ação judicial.  

Basta apresentar laudos, relatórios, documentação médica, justificativas do profissional de saúde e comprovar que a recusa inviabiliza o tratamento. Pela via judicial, o juiz poderá determinar que a operadora autorize imediatamente o exame, sob pena de multa, garantindo ao paciente acesso a diagnóstico preciso e seguro. 

Em resumo, o plano de saúde não pode transformar o rol em obstáculo ao atendimento. Quando usado como barreira burocrática, o resultado é a violação dos princípios da dignidade, do direito à saúde e da boa-fé — fundamentos que norteiam todo o sistema de saúde suplementar (ANS) e a própria estrutura da saúde pública no Brasil. 

Ação judicial para reverter a negativa dos planos de saúde: passos essenciais e precedentes favoráveis ao consumidor 

Quando um plano de saúde impõe negativa de cobertura para cirurgias, exames, medicamentos ou outros procedimentos, o beneficiário tem o direito de ingressar com uma ação judicial para garantir seu tratamento.  

Esse caminho é especialmente necessário quando a operadora utiliza justificativas como “ausência no rol da ANS”, “limitações contratuais” ou “inexistência de previsão”, sem considerar a prescrição médica e a urgência clínica. Nessas situações, a recusa viola não apenas o contrato, mas direitos fundamentais assegurados pela Constituição e pela lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil. 

O primeiro passo para contestar um caso de negativa é reunir toda a documentação médica: relatório do médico assistente, exames, indicação de cirurgia ou tratamento, além da negativa formal — preferencialmente registrada por escrito ou por e-mail. Esses documentos demonstram que houve violação às regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e às normas da saúde suplementar. 

Com essa base, o advogado ingressa com a ação solicitando tutela de urgência, pedindo que o juiz determine que o plano autorize imediatamente o tratamento. Os tribunais costumam conceder esse pedido quando há risco à saúde ou à vida do paciente, especialmente quando a negativa é infundada e contraria a indicação médica. 

A jurisprudência reforça essa proteção. No julgamento do STJ sobre a negativa de cobertura de cirurgia para colocação de marca-passo, a Corte concluiu que a recusa foi indevida e determinou o ressarcimento das despesas, reconhecendo que a operadora descumpriu o contrato e colocou o paciente em risco.  

O Tribunal destacou que, em caso de urgência, o beneficiário não precisa aguardar prazos administrativos quando a operadora falha na prestação do serviço. Esse entendimento deixa claro que, quando as operadoras descumprem suas obrigações, o Poder Judiciário intervém para assegurar o atendimento adequado ao consumidor. 

Assim, a via judicial é a forma mais eficaz de garantir coberturas negadas injustamente, preservando o direito à saúde e impedindo que a recusa cause danos irreversíveis ao paciente e à sua família. 

Danos morais em caso de negativa: como os tribunais têm decidido em situações de risco ao paciente 

Os tribunais brasileiros têm entendido que a negativa de cobertura praticada por planos de saúde, quando injusta ou abusiva, caracteriza dano moral indenizável. Isso ocorre porque a recusa indevida compromete o tratamento, aumenta o sofrimento do paciente e viola direitos fundamentais — especialmente quando envolve situação de urgência, risco de vida ou dor intensa. 

Um exemplo recente consta no acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba, que condenou um plano de saúde ao pagamento de R$ 15 mil em danos morais após negar um exame urgente. A negativa perdurou quase 20 dias, período em que o paciente permaneceu com dor e sem diagnóstico adequado.  

O Tribunal ressaltou que a recusa injustificada viola a dignidade do consumidor e afronta jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que considera que atrasar ou impedir o acesso a exames essenciais caracteriza dano moral, independentemente da existência de prejuízo material.  

O acórdão afirma expressamente que a negativa injustificada “configura dano moral”, em razão do sofrimento causado e da falha na prestação dos serviços contratados. 

Além disso, os tribunais reconhecem que não importa se o caso envolve cirurgias, exames, cirurgias plásticas reparadoras, internações ou medicamentos de alto custo: sempre que a recusa contrariar a indicação médica e colocar o paciente em risco, haverá responsabilidade civil da operadora. Esse entendimento decorre da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor frente às operadoras. 

A jurisprudência também destaca que justificativas genéricas baseadas no rol da ANS não afastam o dever de indenizar quando o procedimento é essencial ao diagnóstico ou tratamento. A recusa, nesses casos, não é mera divergência contratual, mas violação grave dos direitos do paciente. 

Quando as negativas de cobertura colocam o beneficiário em situação de desamparo, atraso no tratamento, risco de agravamento da doença ou dor evitável, os tribunais têm aplicado indenizações como forma de reparação e de controle sobre práticas abusivas.  

É uma medida que reafirma que o direito à saúde deve prevalecer sobre critérios administrativos e econômicos das operadoras de planos de saúde. 

Diante de uma negativa de cobertura, o paciente não precisa aceitar a recusa como definitiva. A legislação brasileira, a jurisprudência consolidada do STJ e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem ampla proteção ao consumidor, especialmente quando a recusa coloca o tratamento em risco.  

Seja para cirurgias, exames, medicamentos ou procedimentos de urgência, o Judiciário tem reiterado que a saúde e a vida devem prevalecer sobre interpretações restritivas de contratos. 

Para conduzir esse processo com segurança e estratégia, contar com apoio jurídico especializado faz toda a diferença. A Garrastazu Advogados, com 25 anos de experiência na defesa dos direitos dos pacientes e consumidores, atua de forma técnica, humana e eficiente para garantir que cada pessoa receba o atendimento e o tratamento que merece.  

A saúde é um direito — e a defesa desse direito começa com orientação qualificada e ação jurídica bem fundamentada.