Garrastazu Advogados

Fonte: Pexels 

Quando um plano de saúde recusa um medicamento de alto custo ou tratamento essencial, o impacto vai muito além do contrato: afeta diretamente a saúde, a segurança e a tranquilidade do paciente e de toda a família.  

Neste artigo, você vai entender em que situações a negativa de cobertura é ilegal, quando o paciente pode exigir o fornecimento do tratamento, como funciona a ação judicial e até quando é possível pedir indenização por danos morais.  

Se você enfrenta obstáculos para acessar cuidados médicos indispensáveis, este conteúdo foi feito para esclarecer seus direitos e mostrar os caminhos mais seguros para garantir o atendimento adequado. 

Quando o medicamento de alto custo deve ser fornecido pelo SUS: requisitos e direitos do paciente 

O fornecimento de medicamento de alto custo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é um direito fundamental ligado à proteção da vida, da saúde e do bem-estar das pessoas, pilares constitucionais do Brasil.  

A jurisprudência consolidada estabelece regras claras para que o paciente possa exigir o tratamento quando a Secretaria de Saúde do Estado ou do Município não oferece a tecnologia necessária.  

De acordo com o Ministério da Saúde, a entrega é obrigatória quando há indicação médica, inexistem alternativas terapêuticas fornecidas pelo SUS, o medicamento possui registro na ANVISA e o paciente demonstra não ter recursos financeiros para custeá-lo– requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 106. 

Esse conjunto de políticas públicas visa garantir que o ser humano tenha acesso a tratamentos modernos, ainda que envolvam valores elevados, equipamentos médicos avançados ou tecnologias recentes.  

O direito à saúde é indivisível e se articula com áreas como saneamento básico, meio ambiente, alimentação adequada e programas de atividade física, todos voltados à promoção da saúde e prevenção de doenças. Quando ocorre negativa administrativa, o paciente pode recorrer ao Judiciário, apresentando laudos, exames, histórico clínico e comprovação de necessidade.  

O advogado especializado identifica o melhor caminho jurídico para assegurar o acesso ao medicamento, garantindo transparência, controle de qualidade e responsabilização do poder público quando há falha na prestação de serviços essenciais. 

Hoje, garantir conteúdo acessível em Libras, como por meio do VLibras widget com opções dos avatares Ícaro e Hosana, fortalece o direito à informação, ampliando o acesso para toda a família do paciente.  

O uso de tecnologia assistiva como libras usando o VLibras reforça a inclusão e a comunicação em saúde, especialmente em contextos sensíveis como tratamentos de alto custo, gestação e pós-parto.  

Assim, o fornecimento de medicamentos pelo SUS não é uma concessão: é uma obrigação derivada da Constituição, das políticas nacionais de saúde e do dever estatal de proteger a vida. 

Negativa de cobertura pelos planos de saúde: quando a recusa se torna ilegal 

Nos planos de saúde, a negativa de cobertura de medicamentos, procedimentos ou tratamentos costuma ser um dos principais motivos de conflito entre beneficiários e operadoras. A recusa é considerada abusiva quando o tratamento: a) possui indicação médica, b)está relacionado à doença coberta pelo contrato c)o paciente demonstra necessidade clínica urgente.  

A Lei nº 9.656/98, que regula o setor, estabelece padrões mínimos de cobertura, reforçados pela atuação da ANS, que monitora as operadoras, seus procedimentos, materiais e a qualidade do atendimento. 

Quando a operadora nega medicamento essencial ao tratamento do quadro clínico, mesmo diante de evidências científicas e indicação profissional, pode gerar danos morais, já que coloca o beneficiário em risco e compromete sua recuperação.  

O consumidor tem direito a buscar ações judiciais para garantir acesso aos medicamentos, materiais, recursos e serviços previstos como indispensáveis. O Judiciário brasileiro tem reconhecido a obrigatoriedade de custeio mesmo fora do rol da ANS quando presentes critérios de necessidade, eficácia e urgência. 

Em muitos casos, a operadora fundamenta a negativa com base no valor elevado do medicamento, alegações de uso off label, ausência no rol da ANS ou falta de previsão contratual. Contudo, tais “motivos” não afastam o direito do paciente quando o tratamento é vital. As regras de proteção ao consumidor priorizam a saúde, a segurança e a dignidade do paciente, reconhecendo que planos de saúde são parte essencial da política pública de promoção da saúde no Brasil. 

Planos de saúde podem recusar medicamentos de alto custo fora do rol da ANS? 

A recusa de medicamentos de alto custo por planos de saúde ainda é um dos maiores desafios enfrentados por pessoas que dependem desses tratamentos para garantir sua recuperação e segurança.  

A regra geral definida pela ANS estabelece um rol de procedimentos e medicamentos que servem como referência mínima de cobertura; no entanto, esse rol não pode ser interpretado como absoluto. Mesmo quando um medicamento não está listado, a operadora não pode apresentar uma negativa de cobertura injusta quando existe indicação médica, evidências científicas de eficácia e vínculo com a doença prevista no contrato do beneficiário. 

Recentemente o STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS, através da ADI 7265, consolidando o entendimento de que o rol é taxativo mitigado, o que significa que o paciente pode ter direito ao medicamento, desde que preenchidos cinco critérios técnicos e cumulativos sejam preenchidos: prescrição médica, ausência de negativa da ANS, inexistência de alternativa no Rol, eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas, e registro na Anvisa. 

Em muitos casos, a negativa apresentada pela operadora não passa de um motivo contratual padronizado, baseado apenas em valor elevado ou ausência de previsão expressa, sem avaliar o quadro clínico, o risco e as condições de saúde do paciente. 

Além disso, a recusa injustificada pode gerar danos morais, pois compromete a continuidade do tratamento e coloca o paciente em risco, violando seus direitos fundamentais. A saúde é um bem indissociável de outros elementos essenciais, como meio ambiente, saneamento básico, alimentação e políticas públicas eficazes, compondo a estrutura social do Brasil e guiando a atuação das operadoras.  

Por isso, planos de saúde não podem exercer controle de acesso baseado apenas em custos, ignorando a função social do serviço e o dever de controle de qualidade no atendimento. 

Como ingressar com ação judicial para obter medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde 

Quando a operadora apresenta uma negativa de cobertura injusta, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial para garantir seu tratamento.  

O primeiro passo é reunir dados, relatórios médicos e documentos que comprovem a necessidade do medicamento. É fundamental contar com apoio de um advogado especializado, que analisará o contrato, identificará falhas no comportamento da operadora e ajuizará a demanda com pedido de tutela de urgência — essencial quando há risco imediato à saúde. 

O processo costuma envolver a demonstração de cinco pilares: 

1. Indicação médica precisa, registrando o procedimento adequado; 
2. Ausência de negativa da ANS; 
3. Inexistência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS; 
4. Comprovação científica de eficácia e segurança; 
5. Registro na  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 

Em muitos casos, o juiz concede o medicamento liminarmente, obrigando o plano de saúde a fornecer o tratamento de imediato. Caso a operadora descumpra a ordem, multas podem ser aplicadas. 

A ação judicial é uma forma legítima de assegurar direitos previstos em lei e impedir que políticas inadequadas de restrição financeira prejudiquem a saúde do beneficiário.  

Além disso, a recusa infundada pode configurar prática abusiva e resultar em condenação por danos morais, principalmente quando a interrupção do tratamento causa agravamento do quadro clínico. 

Danos morais pela negativa de cobertura: quando o paciente tem direito à indenização 

A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situações que envolvem risco à vida, agravamento do quadro clínico ou interrupção de tratamento essencial pode gerar danos morais indenizáveis. Isso ocorre porque a recusa injustificada viola não apenas o direito do beneficiário à saúde, mas também compromete sua dignidade, segurança e confiança no serviço contratado.  

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que, quando a operadora descumpre a finalidade social do plano e coloca o paciente em situação de vulnerabilidade, há responsabilidade civil pela reparação dos danos experimentados. 

A recusa indevida também pode interferir no acesso do paciente ao Sistema Único de Saúde, uma vez que, ao ser surpreendido pela negativa, muitas vezes ele fica sem alternativas imediatas de tratamento, atrasando cuidados que deveriam ocorrer de maneira contínua e segura.  

A responsabilidade das operadoras é ainda maior quando existe indicação médica clara e a recusa se baseia apenas em critérios administrativos, financeiros ou na interpretação restritiva de cláusulas contratuais. Nessas situações, verifica-se violação grave aos serviços essenciais que deveriam ser prestados. 

Além disso, decisões recentes têm reforçado que o dano moral é configurado quando a negativa afeta emocionalmente o paciente, principalmente em casos envolvendo doenças graves, tratamentos de alto custo e situações emergenciais.  

A forma como a operadora conduz o atendimento, os prazos, a justificativa da recusa e as condições clínicas do beneficiário são aspectos avaliados pelo Judiciário. Quando comprovado que a operadora contribuiu para aumentar o sofrimento do paciente, surge o direito à indenização — proporcional ao dano e à gravidade do caso. 

Como ingressar com ação judicial para obter medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde 

Quando há uma negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito. O primeiro passo é reunir documentos como relatório médico, exames, prescrição detalhada e a recusa formal emitida pelo plano de saúde.  

Esses elementos são fundamentais para demonstrar a urgência e a necessidade do tratamento, especialmente quando o medicamento não tem alternativa eficaz ou quando sua ausência coloca o paciente em risco. 

Com esses documentos, um advogado especializado ingressará com ação judicial pedindo tutela de urgência, uma medida que pode obrigar o plano a fornecer o medicamento antes mesmo do julgamento final. Para isso, o juiz analisará a probabilidade do direito, o perigo da demora e a relação direta entre o tratamento e a preservação da saúde do paciente.  

Em grande parte dos casos, quando há indicação médica clara e a negativa é injustificada, os tribunais determinam o fornecimento imediato do medicamento, reforçando o entendimento de que a proteção à saúde deve prevalecer sobre burocracias administrativas. 

É importante destacar que a ação judicial não serve apenas para garantir o acesso ao medicamento, mas também para assegurar que o plano cumpra seu papel na sociedade: oferecer serviços de saúde de qualidade, respeitar as condições contratuais e garantir o atendimento adequado a seus beneficiários. Quando isso não ocorre, o Judiciário atua para restabelecer o equilíbrio da parte mais vulnerável: o consumidor. 

Ao enfrentar negativas injustas, o paciente não está sozinho. A legislação brasileira protege seu acesso à saúde, e o Poder Judiciário tem se posicionado firmemente contra práticas abusivas das operadoras.  

Para orientar esse caminho com segurança, a Garrastazu Advogados conta com 25 anos de experiência, dedicados à defesa dos direitos dos pacientes e à busca das melhores soluções jurídicas para garantir que cada pessoa receba o tratamento que merece. Entre em contato!