DEMANDADAS JUDICIAIS EM CASO DE NEGATIVA DOS PLANOS DE SAÚDE

Karina Lins
Coordenadora da Divisão de Direito Civil e Consumidor da Garrastazu Advogados


Não obstante o direito à saúde seja assegurado na Constituição Federal, em seu art. 196, não raras vezes os planos de saúde adotam práticas abusivas, não sendo à toa que ocupem sempre o topo na lista de reclamações em vários órgãos de defesa do consumidor. Ainda que há muito já seja o entendimento dos tribunais locais e da Corte Superior, com o advento da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça se sabatinou a subordinação de tais serviços ao Código Defesa do Consumidor, ainda que tais contratos tenham sido firmados antes de sua vigência, mas renovados posteriormente, diante da natureza de trato sucessivo.

Assim, além da ação envolver um pedido de obrigação de fazer, a ser cumprido em caráter de urgência (pedido liminar), no sentido de impor ao plano que este diligencie, por exemplo, na internação ou na autorização de determinado procedimento, nada obsta que se agregue ainda um pedido de cominação de multa (astreintes do art. 461, § único, do CPC) para o caso de eventual descumprimento. No entanto, quanto ao pedido de indenização por danos morais nestes casos, reside ainda muita discussão na jurisprudência, dependendo sempre da análise do caso concreto.

Algumas das abusividades constatadas com mais evidência no Poder Judiciário são aquelas que dizem respeito aos seguintes casos:
* Imposição no limite de dias de internação, inclusive em UTI – Unidade de Tratamento Intensivo;
* Imposição no limite de despesas de internação ou quantidades de consultas;
* Exclusão de cobertura de atendimento médico domiciliar (home care) mesmo nos casos em o paciente/segurado possui algum tipo de limitação que demande um acompanhamento permanente;
* Negativa de cobertura de alguns procedimentos, inclusive quando garantidos pela apólice, como, por exemplo, "stents" (válvulas cardíacas);
* Aumento abusivo no valor do prêmio em razão da mudança da faixa etária do segurado;
* Descredenciamento de médico ou hospital do plano de saúde sem prévio aviso ao segurado, especialmente, nos casos de atendimento emergencial e que tenha resultado em algum dano à vida ou saúde do segurado.

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